以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信する」ボタンをクリックしてください。
(例:4月1日 17:30〜)
(例:4月2日 18:30〜)
(例:4月3日 19:30〜)
(例:山田太郎)
(例:やまだたろう)
(例:03-0000-0000)
(例:example@example.com)
(例:○○県○○市○○町1-2-3)
(例:32歳、50代 など)
(例 3ヵ月前から腰痛が続いている。病院では異常はないと言われた。)
※次の画面が出るまで、4〜5秒かかりますので、続けて2回押さないようにお願いいたします。
入力がうまくいかない場合は、上記内容をご確認のうえ、メールにてご連絡ください。
送信先アドレス:info@haru-shinkyu-seikotsu.com
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